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ドイツの歯科医療保険構造とその流れ


● 本題(チェックリスト)に入る前に、「ドイツで前歯が痛くなって歯医者さんに行き、保険で人工の
前歯(セラミックス)を入れました」と仮定して簡単にその流れを解説しましょう。(ドイツで前歯部セラ
モメタル前装は国保適応内です。
 

 1.患者来院:問診表の記入
         
 2.歯科医:口腔内審査、応急処置、レントゲン
      所見による診療計画の立案
         
 3.所見による診療計画の立案  ⇔ 4.歯科技工所:「技工料金見積書」の作成
         

 5.保険組合からの承認
  ・ボーナスの有無(過去5年間の歯科医院来院の有無)
  収入の大小のより保険自己負担率の相違が生じる
  
  ・保険適応審査:臨床ケースの難易度
                        
                 6.審査官の審査介入
                        
                 7.最高審査官による最終審査
 8.診療契約の成立
      
 9.診療開始
      
 10.診療 ←11.歯科技工所 『補綴物』の製作:『チェックリスト』の提出

                
 12.診療終了
        →13.患者クレーム
    ↑              ←14.審査官の審査介入
                      
    ↑      医療裁判   ←15.最高審査官
                      
    ↑     16.再診療/補綴物の修正、再製
  
 17.診療報酬 18.技工報酬/請求書の添付
  
     ・患者:自己負担金の納付(請求から2週間以内納付義務) 
    ・保険公庫からの保険給付金納入(請求から3ヵ月)

 19.診療契約の終了
 
 20.リコール、定期健診


● また、『保険組合からの承認』を得るためには『歯科技工所の技工料金見積書』を添えて保険組合へ
提出しなければなりません。言い換えれば、「貴方の歯はどこの誰が造るのか?」これが明確で無い限り、
保険組合からの承認は下りません。しかし、自分の歯を誰が作るのくらいは知って置きたいものですよね。

 次のページでは上記した『チェックリスト』実際に焦点を当てて考えて見ましょう。



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